طلب انتساب وإقامة مسن

1. الشخصية

2. الولي

3. الاجتماعية

4. الصحية

5. النمط الحياتي

6. الوثائق

الاسم الأول *

اسم الأب *

اسم الجد

الكنية/العائلة *

الرقم الوطني / جواز السفر *

تاريخ الميلاد *

الجنس *

مكان الولادة *

الصورة الشخصية للمسن

مكان الإقامة الحالي التفصيلي *

صفة مقدم الطلب *

اسم الولي / المسؤول الكامل *

صلة القرابة *

رقم الهاتف الرئيسي *

رقم طوارئ بديل *

عنوان الولي التفصيلي *

الحالة الاجتماعية *

عدد الأولاد

مصدر الدخل *

سبب طلب الإقامة في الدار *

الدخل الشهر المالي التقديري (إن وجد)

فصيلة الدم

القدرة الحركية *

الحالة الذهنية والنفسية *

الأمراض المزمنة (إن وجدت)

النظام الغذائي *

الاحتياجات والمساعدة اليومية المطلوبة:

الاستحمام

استخدام التواليت

ارتداء الملابس

صورة هوية المسن *

صورة هوية الولي / المشرف *

التقرير الطبي الشامل *

إثبات الدخل / الراتب التقاعدي